DEMANDE DE DEVIS

Cette consultation « on line » est réalisée par un médecin spécialiste de greffes capillaires. Elle permet à toutes personnes résidant loin du LUXEMBOURG ou de PARIS, souhaitant ne se déplacer qu'en vue d'une intervention, de recevoir toutes les informations utiles la concernant ainsi que tous les documents nécessaires avant une intervention. En cas d’intervention : une consultation avec le médecin se fera la veille ou le jour de la greffe sur place.

Le mieux est TOUJOURS de prendre un rendez-vous de consultation avec le médecin intervenant qui pourra vous examiner de près et éventuellement vous proposer un traitement médical adapté et une solution chirurgicale plus économique...

PHOTOS : Il serait souhaitable que vous adressiez 2 photos par courriel en parallèle de cet email : une vue de face prise légèrement d'en haut et une de dos tête inclinée en arrière pour voir le haut du crâne, une troisième photo est INDISPENSABLE si vous avez une couronne de cheveux faible en hauteur ou en densité, à l’adresse : contact@greffedecheveux.org.


TOUS LES RENSEIGNEMENTS QUE VOUS NOUS DONNEREZ DANS CETTE CONSULTATION « ON LINE »
SONT INDISPENSABLES POUR NOUS PERMETTRE DE VOUS ADRESSER EN RETOUR :
UN DOSSIER COMPLET D'INTERVENTION AVEC INFORMATIONS, ORDONNANCES, CONTRAT ET DEVIS…
BIEN ENTENDU NOUS EN GARANTISSONS LA CONFIDENTIALITÉ.

Nom * : Prénom * :
Sexe : Homme Femme Profession :
Age : Date de naissance :
Adresse :
Ville : Code postal * : Pays :
Tél. : Fax : Mobile :
Email * :
HISTORIQUE
A quel âge avez vous commencé à perdre vos cheveux ? ans
La chute de cheveux a t-elle été constante depuis le début ? Oui Non
Il y a t-il eu des périodes de perte plus intenses ? Oui Non
La chute a t-elle diminué actuellement....? Oui Non
Pour les femmes
Selon le tableau de Ludwig ci-dessous, quel numéro vous donneriez-vous ?

Pour les hommes
Selon le tableau d'Hamilton ci-dessous, quel numéro vous donneriez-vous ?

Adressez-nous deux photos : une de face, une du haut de la tête et une troisième de la zone donneuse si elle est faible, ne dépassant pas 400Ko chacune :

Photo n° 1 :
Photo n° 2 :

Photo n° 3 :

Y a t'il dans votre famille d'autres personnes dégarnies ?
Père : Oui Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
Frère : Oui Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
Grand-père paternel : Oui Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
Grand-père maternel : Oui Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
Arrière grand-père : Oui Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
Oncle : Oui Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
Cousin : Oui Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
TRAITEMENTS ANTÉRIEURS
Avez-vous déjà suivi un traitement contre la chute de cheveux ? Oui Non
Minoxidil Propecia Poly-vitaminés Autres :
Quel est votre degré de satisfaction ?
très satisfait satisfait
passable insatisfait
Prothèse capillaire :

Type :

Date :

Durée :

ans
Chirurgie par « gros greffons » :
Non Oui

Nombre de greffons :

Date(s) :

Réduction de tonsure :
Non Oui

Date :

Micro-greffes :
Non Oui

Combien :

Nombre de greffons :

Dates :

Nbre de "bandelette(s)" :

Bandelette :
Non Oui
FUE :
Non Oui
VOS CHEVEUX
Vos cheveux sont-ils : De quelle couleur naturelle ?
Très fins Roux
Fins Blonds
Moyens Châtains
Épais Bruns
Raides Noirs
Bouclés Poivre et sel
Frisés Blancs
Secs / Gras
Densité de la "couronne" bonne moyenne faible
*Hauteur de la "couronne" de cheveux à l'arrière : cm (obligatoire) (du bas à la tonsure)
Comment vous coiffez-vous ?
en arrière avec une raie au milieu très court
en avant avec une raie à gauche moyenne longueur
avec une raie à droite long
Quel est la densité des cheveux se situant au niveau de la nuque ?
importante
moyenne
faible
Avez vos eu ?
une diminution du fer dans le sang ?
une insuffisance thyroïdienne ?
une trouble hormonal ?
un PSORIASIS ?
une PELADE ?
INTERVENTION
Quelles zones souhaitez-vous voir greffées :
avant golfs haut (vertex) tonsure "bandelettes"
Souhaitez-vous privilégier l'implantation en avant : Oui
Non
Souhaitez-vous privilégier l'implantation en arrière : Oui
Non
Faites-vous des malaises aux piqûres : (douleur, malaise…) Oui
Non
Souhaitez-vous faire une greffe : d'un maximum de greffons en une fois
préférez-vous ré-intervenir une seconde fois

QUESTIONNAIRE SANTE GÉNÉRALE

ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX
Quelles sont les interventions que vous avez déjà eues tout au long de votre vie :
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Quelles sont les maladies notoires que vous avez déjà eues tout au long de votre vie ?
Quels sont les médicaments que vous prenez actuellement ?
Souffrez-vous d'une maladie chronique, laquelle ?

Souffrez-vous d'une maladie respiratoire, laquelle ?

Souffrez-vous d'une maladie cardiaque, laquelle ?

Souffrez-vous d'hypertension artérielle ?

Souffrez-vous actuellement d'une maladie, passagère, laquelle ?
Souffrez-vous actuellement de trouble psychique, lequel ?
Prenez-vous des médicaments, lesquels ?
Êtes vous allergique, à quoi ?
Êtes-vous anxieux actuellement ? Oui Non
Êtes-vous dépressif actuellement ? Oui Non
Fumez-vous ? Oui Non
Combien de cigarettes
/jours
Buvez-vous régulièrement de l'alcool ? Oui Non
Quoi ?

Combien de verres
/jours
Prenez-vous des toxiques ? Oui Non
Prenez-vous de l'aspirine REGULIEREMENT ? Oui Non
Avez-vous tendance à saigner facilement ? (lorsque vous vous lavez les dents, chez le dentiste, en vous blessant) Oui Non
Avez-vous eu des hémophiles dans votre famille ? Oui Non
Etes-vous vacciné antitétanique ? Oui Non
COMMENTAIRES OU QUESTIONS…
Taille : Tension artérielle :
Poids :
Souhaitez-vous :
avoir simplement une réponse par mail
avoir une communication directe avec le médecin
Veuillez contacter vous-même le médecin après 14h au 06.25.44.54.27
Merci.
avoir un rendez-vous
quel(s) jour(s) :
quel mois :
avoir simplement une information complémentaire
par téléphone / par mail
Veuillez contacter vous-même le médecin après 14h au 06.25.44.54.27, SVP. Merci
Afin de prouver que vous êtes bien une personne physique et non un robot spammeur, veuillez indiquer dans le champ ci-dessous le code affiché à coté...


TRES IMPORTANT
n’oubliez pas de laisser pousser vos cheveux d’AU MOINS 5 cm sur la couronne
jusqu'au-dessus des oreilles, avant toute greffe. Surtout ne pas aller chez le coiffeur
avant la consultation, vous seriez ensuite obligé d'attendre 4 à 5 mois : pour la repousse des cheveux à 5 cm de longueur nécessaires à la greffe.

Besoin d'un renseignement immédiat ?

Nous pouvons vous donner immédiatement tout renseignement utile et répondre à toutes vos questions : si vous appelez le (+33) 07.62.63.48.48 pour FRANCE, AUTRES PAYS et Paris, 

et (+352) 26.84.55.66 pour le Luxembourg.

Laissez vos coordonnées téléphoniques si nous sommes occupés, nous vous rappellerons.



Centre Medicuax chirurgical IRMINE du Luxembourg :
13, rue IRMINE - L-1814 Luxembourg 

Luxembourg : (+352) 26.84.55.66

Pour plus d'informations sur les greffes de cheveux = www.sanscicatrice.com